8D 根本原因分析 —— 5WHY 与鱼骨图 一、 8D 使用工具简介 二、 5Why 分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、 8D 中 5WHY 与鱼骨图的 应用 1 、 8D 使用工具简介 一、 8D 使用工具简介 二、 5Why 分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、 8D 中 5WHY 与鱼骨图的应 用 1.1 由来  1 、 5WHY 分析法介 绍 5WHY 分析又称 5 问法，最初由丰田公司提出 并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田 5 问 法。    5WHY 报告在日系企业利用的很多，其首创是 丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布 会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么 好？他回答说：我碰到问题至少要问 5 个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人 发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到 回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止  ——这就是后来著名的 “五个为什么”。 5 问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着 手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的 抽象层面，直至找出原有问题的根本原因 .  我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯 ；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲 而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴 边的一句口头禅。  到了日本人手里就整出一个 5why 出来了，说 明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了 讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人 把它总结出来成为一个方法。 真理诞生于一百个问号之后 1.2 问题的冰山性 WHY WHY 问题表象 直接原因 WHY ( 中间原 因) WHY WHY WHY WHY 根本原因 1.3 5WHY 分析法的要点① 现在 WHY WHY 一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素 真 因 过去 察觉（异常点、变 化点等） 紧急处 问题 理 一次因 治标对策 （近因） （暂时） WHY 真因 WH Y 真因 真 因 改善 行动 WHY N 次因 真 因 （远因） 治本对 策 （永 久） 1.4 5WHY 漏斗 了解情况 问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题） 抓住形势 阐明问题 已定位的原因区 原因点 （ POC ） 在开始 5WHY 前 , 先理清问题 , 掌握现状 . 原 因 调 查 为什么 ？为什么 ？ 为什么 ？ 为什么 ？ 为什么 ？ 为什么？ 1 原因 为什么？ 2 原因 为什么？ 3 原因 为什么？ 4 原因 为什么？ 5 根源 对策 评估对策成效 流程标准化 / 教训 基本经由调查 问题发生在哪块？ “ 去看”问题 5WHY 根本原因调查分析 1.5 5WHY 分析法的运用 5WHY 分析法的运用① 生 发生 常发 异 异常 异常现象 异常现象 为什么？ （原因 / 效果关系） 为什么？ 直接原因 直接原因 真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。 5WHY 分析法的运用② 问题发生在哪？ 问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？ 其造成问题的根本原因为什么呢？ （原因 / 效果关系） 为什么？ 根由： 为什么？ 原因 原因 为什么？ 为什么？ 为什么？ （原因 / 效果关系） 为什么？ 为什么？ 原因 原因 答案： （原因 / 效果关系） 为什么？ 真正 真正 原因 原因 根本原因 根本原因 真正原因 十分接近真相的原因 表面原因 看到的现象 真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问 真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问 第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依 第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依 此类推，问 此类推，问55次“为什么” 次“为什么” 1.6 5WHY 分析法的优点 • • • • 找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么 - 为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强 2 使用 “ 5WHY” 注意事项 2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、  要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息 , 做到让所有相关人员 都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。  确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测  尽可能分享所有已知的相关信息  可以的话，使用数据进行说明 避免  涉及了对策  假定臆测的原因  模糊 2.2 三个现场要素 • 眼见为实 , 耳听为虚 现实 亲自去了解 现实情况。 现场 现物 亲自到现场 。 亲自看实物、 接触实物。 2.3 注意层和层间的相关性素 • 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 里面乘了六个人 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度） 两个为什么间必须紧密相关，不要跳步 2.3 找出每个原因的根源 • 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 根本原因 根本原因 根本原因 2.4 推导的同时进行验证 为什 么? C C C 异常的发生 ( 原因 /后果 关系 ) 直接原因 C 为什 么? C C C ( 原因 /后果 关系 ) C 为什么 ? 原因 x ( 原因 /后果 关系 ) C C 原因 xx C 为什 么? C C ( 原因 /后果 关系 ) C 原因 xxx 为什 么? C C C ( 原因 /后果 关系 ) 根本原因 “ 因此” 测试 2.5 不仅仅是 5 次 五个为什么 原则：找到根本原因 5 问五次为什么 2.5 5WHY 总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分 析  若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。        3 “5WHY” 案例说明 3.1 案例 1 ：迟到 问题：“今天上班迟到了 问题：“今天上班迟到了 10 10 分钟 分钟 ”” 今天上班迟到了 今天上班迟到了 10 10 分钟 分钟 为什么会迟到？ 出门比平时晚 出门比平时晚 15 15 分钟 分钟 为什么会比平时晚出门？ 没有被闹钟闹醒 没有被闹钟闹醒 睡的太熟了 睡的太熟了 ,, 没听到 没听到 为什么睡的太熟呢？ 起床比平时晚了 起床比平时晚了 15 15 分钟 分钟 为什么起床会晚 ? 为什么闹钟闹不醒你？ 昨晚深夜 昨晚深夜 22 点才睡着 点才睡着 为什么昨天失眠呢？ 昨天下午喝了咖啡 昨天下午喝了咖啡 • 对策 : 换个时间如何 ? 换种饮料如何 ?