附件 2 湖南省工业碳减排标杆企业申报书 申报企业： 联 系 人： 固定电话： 手机号码: 湖南省工业和信息化厅制 20 年 月 日 填写说明 一、申请企业应当准确、如实填报。 二、所属行业请依据 GB/T 4754-2017《国民经济行业分类》 填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可延伸页面。 四、申报书应按照规定格式填写，并使用 A4 纸打印装订 （一式三份、电子版一份）。 —2— 湖南省工业碳减排标杆企业申报表 企业名称 单位地址 企业性质 □国企 □民营 □三资 □其他（请注明） 统一社会信用代码 所属行业 成立时间 （一 法定代表人/ 姓名 手机 ）基 负责人 职务 E-mail 姓名 手机 职务 E-mail 本情 况 联系人 对比期 申报期（年度） （年度） 近三年各项降碳措施累计投入 其中：设备投 资金（万元） 入（万元） 企业近三年是否发生过安全生产、环境、产品质量等事故 □是 □否 —3— 申报期上上年 申报期上年 申报期 累计增幅 主要指标 （ 年） （ 年） （ 年） （%） 主营业务收入 （万元） 工业增加值 （二 （万元） ）产 精深加工/绿 品结 色低碳产品占 构调 总营业收入比 整情 重（%） 况 产品名称 1： 产品名称 2： 产品名称 3： 获首台套技术设备、首批次新材料、首版次 高端软件、首轮次工程流片芯片、首套件基 础电子元器件产品等称号及年度 （三 能源消费/碳 ）推 排放指标 进节 能源消费量 能降 （tce） 申报期上上年 （ 年） 申报期上年 （ —4— 年） 申报期 （ 年） 累计增幅 （%） 二氧化碳排放 量（CO2e） 主要产品单位 能耗 （kgce/t） 推进微电网建设情况 完成节能诊断与改造项目名称 碳情 况 及年度 建立能源管理中心或能源在线 监测系统名称及年度 使用合同能源管理、能源托管 等模式进行节能管理名称及年 度 节能降碳工作获国家级、省级 称号名称及年度 （四 获国家级、省级绿色制造称号 ）推 及年度 行绿 获制造业单项冠军、专精特新 色制 “小巨人”企业、服务型制造示 造情 范企业（平台、项目）等称号 —5— 及年度 况 清洁生产审核实施情况 （五 ）资 源循 获国家级、省级资源综合利用 环利 示范称号及年度 用情 况 牵头或自主研发技术装备（产 （六 品）被纳入国家、省级推广目 ）低 录名称及年度 碳技 获得国家级、省级创新平台名 术创 称及年度 新情 牵头或参与国家、行业及地方 况 标准制修订名称及年度 （七 在数字化、智能化方面获国家 ）数 级、省级称号及年度 字协 —6— 同转 型情 况 编制产品碳足迹核算报告情况 （八 ）企 发布核心供应商减碳成效报告 或绿色低碳发展年度报告情况 业能 建立碳排放相关组织机构情况 力建 设情 况 建立碳排放报告相关制度情况 编制企业碳达峰行动方案或企 业绿色低碳发展方案情况 —7— 湖南省工业碳减排标杆企业申报书编制提纲 一、企业基本情况概述 申报企业基本情况、行业背景和行业地位等。 二、重点降碳项目 围绕碳减排目标，申报企业描述已实施完成的重大项目、投 入资金及项目运行效果，并填写下表。 申报企业碳减排项目表 序 号 建设单位 建设地 点 项目名 称 建设内 容 总投 资 （万 元） 建设期 已完成投资（万 元） 其中设 总额 备投入 三、能源消耗情况及碳排放情况 （一）主要工艺流程、主要用能装备规模及技术水平 （二）近三年产能、产量、负荷率等开工情况 （三）近三年能源消费构成及消费量 （四）近三年单位产品能耗指标及其他能效指标 （五）近三年二氧化碳排放量 （六）近三年单位产品碳排放强度及其他碳排放强度 —8— 备注 四、降碳措施 对《湖南省工业碳减排标杆企业申报表》中所列节能降碳环 节，逐个描述企业在该环节所开展的工作和取得的成效，尽可能 采取定性和定量描述相结合的方式。 （一）产品结构调整； （二）推进节能降碳； （三）推行绿色制造； （四）资源循环利用； （五）低碳技术创新； （六）数字协同转型； （七）企业能力建设。 五、行业影响及示范推广作用 （一）实施节能降碳取得的经济、社会、环境效益； （二）采用的节能降碳技术路线、工艺和设备与国内外先进 水平、行业领军企业比较，具备的先进性； （三）总结在节能降碳方面形成的可复制可推广的典型技术 案例和经验做法。 六、相关证明材料 （一）申报资料真实性承诺书； （二）企业营业执照复印件； （三）企业近三年财务审计报告复印件； —9— （四）企业近三年碳排放核查报告； （五）企业节能降碳相关项目立项文件、项目完工验收证明 以及资金投入证明； （六）所有技术成果、获得荣誉、企业资质证明材料复印 件； （七）其他相关证明文件及资料。 —10—